本報(bào)記者  劉艷芳

　　幾乎不會有人否認(rèn)營養(yǎng)之于孕婦的重要性，但若追問起支撐這種理念的認(rèn)知，結(jié)果常常會令營養(yǎng)專業(yè)人士搖頭苦笑。營養(yǎng)學(xué)家的營養(yǎng)，是“right”，是適量和均衡，而普通老百姓的營養(yǎng)是海參魚翅，對于“孕期營養(yǎng)很重要”的理解，普遍是“懷孕了一定得多吃點(diǎn)兒”，。在這樣的營養(yǎng)理念的主導(dǎo)下，很多準(zhǔn)媽媽因攝食過度而孕期增重過度，“把自己吃成了一個(gè)胖子，把孩子吃成了一個(gè)巨大兒。”

　　生命早期是成年期慢性疾病預(yù)防的最關(guān)鍵時(shí)期，孕期營養(yǎng)缺乏意味著子代經(jīng)歷宮內(nèi)饑荒，可增加子代成年期心血管疾病、原發(fā)性高血壓、糖代謝異常、中心性肥胖和血脂異常風(fēng)險(xiǎn)；而孕期飲食過度、能量攝入與營養(yǎng)素?cái)z入不均衡，也會增加子代患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　針對圍孕期營養(yǎng)工作，在前不久由中國營養(yǎng)學(xué)會主辦、達(dá)能營養(yǎng)中心獨(dú)家支持的“婦幼營養(yǎng)論壇——《國民營養(yǎng)計(jì)劃》目標(biāo)的達(dá)成”上，專家呼吁：關(guān)口前移瞄準(zhǔn)基層，用最簡單的方法做最重要的事情。一言以蔽之，“讓準(zhǔn)媽媽吃好飯，管好體重”。

中國孕期婦女平衡膳食寶塔

　　“2022年就要到來，兒童青少年的超重肥胖率會下降嗎？”

　　“我們的膳食營養(yǎng)出了問題。”國家衛(wèi)健委食品司副司長張志強(qiáng)說，《柳葉刀》發(fā)表的文獻(xiàn)表明，2017年中國因?yàn)轱嬍辰Y(jié)構(gòu)問題造成的心血管疾病死亡率和癌癥死亡率，在世界人口最多的前20個(gè)國家中位居第一。目前我國心血管病患病人數(shù)達(dá)2.9億，其中，高血壓2.7億，腦卒中700萬，心肌梗死250萬，國民的營養(yǎng)健康狀況在很大程度上正在成為嚴(yán)重影響我國社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。

　　更令人驚心的是發(fā)展趨勢：我國18歲及以上成人高血壓患病率高達(dá)25.2%，而且患病人群呈現(xiàn)“年輕化”趨勢，6－17歲兒童青少年發(fā)病率達(dá)13.8%；糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至現(xiàn)在的10%以上。2012年，全國18歲及以上成人超重率為30.1%、肥胖率為11.9%，與2002年相比，分別增長了32.0%和67.6%；6-17歲兒童青少年超重率為9.6%、肥胖率為6.4%，與2002年相比，分別增加了1倍和2倍。

　　肥胖和超重的監(jiān)測每10年一次，2022年就要到來，兒童青少年的超重肥胖率會下降嗎？“很大可能還會往上走。”中國營養(yǎng)學(xué)會婦幼營養(yǎng)分會主任委員汪之頊教授說，兒童期的肥胖風(fēng)險(xiǎn)在出生時(shí)即可預(yù)測，“母親孕期過度飲食、孕期體重快速增加，是非常重要的一個(gè)關(guān)聯(lián)因素”。

　　研究顯示，當(dāng)孕婦因營養(yǎng)過剩、孕前超重或肥胖，以及妊娠期體重增加過多、發(fā)生糖尿病或妊娠合并糖尿病等狀況時(shí)，都將增加孩子?jì)雰浩诤蛢和诜逝值陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，約有1/3肥胖母親所生的嬰兒出生體重超過4000克，如果此時(shí)新生兒皮脂厚度超過正常，日后發(fā)生肥胖的可能性極大；同樣，母親在孕期突然變得肥胖，其子女日后發(fā)生肥胖的概率也會明顯增加。“在幼兒園、中小學(xué)開展兒童肥胖預(yù)防工作，你會發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施對有些孩子有效、有些孩子無效。為什么？因?yàn)楹⒆拥膵寢屧谠衅诘臓I養(yǎng)狀況已經(jīng)決定了他是否會發(fā)生肥胖。”汪之頊說。

　　還不僅僅是肥胖的問題。中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)系蘇宜香教授說：“高血壓、高血脂等一系列代謝性疾病的發(fā)生都與生命早期的營養(yǎng)生長環(huán)境有關(guān)聯(lián)。”人類研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)闡述了“成人疾病胎兒起源”的發(fā)生機(jī)制，反映了宮內(nèi)不良環(huán)境與成人后疾病的關(guān)聯(lián)，這種現(xiàn)象也稱為“胎兒規(guī)劃”或“宮內(nèi)編程”。它認(rèn)為宮內(nèi)刺激能使胎兒產(chǎn)生永久性的應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致其成人后增加疾病的易感性。“健康和疾病的發(fā)育起源”( DoHaD)理論表明，人類在生命早期這一關(guān)鍵階段經(jīng)歷的任何一種不良因素，都可能影響胎兒、嬰幼兒的發(fā)育可塑性，帶來表型特點(diǎn)的改變，即組織和器官在結(jié)構(gòu)與功能上會發(fā)生永久性或程序性改變，最終導(dǎo)致將來一系列兒童期、成年期疾病的發(fā)育源性改變，包括代謝性疾病、心血管疾病、癌癥、精神行為異常等慢性病的發(fā)生與發(fā)展。

　　“她把自己吃成了一個(gè)胖子，把胎兒吃成了一個(gè)巨大兒”

　　傳統(tǒng)的營養(yǎng)學(xué)研究側(cè)重于每天攝入足夠的營養(yǎng)素以預(yù)防缺陷和促進(jìn)人類健康，然而，復(fù)雜的疾病不僅是養(yǎng)分?jǐn)z取不足或能量供給不足的結(jié)果，而且還取決于營養(yǎng)物質(zhì)與DNA的相互作用。汪之頊說，表觀遺傳是指在沒有細(xì)胞核DNA序列改變的情況下,基因功能的可逆、可遺傳性改變。基因組含有兩種遺傳信息，包括DNA序列所提供的遺傳信息以及表觀遺傳信息，比如DNA甲基化、組蛋白共價(jià)修飾、非編碼RNA及基因組印記等。近年來提出的營養(yǎng)表觀遺傳學(xué)則是研究在沒有改變DNA序列的情況下，營養(yǎng)素誘導(dǎo)的表觀遺傳修飾對人類健康的影響。對于個(gè)體的營養(yǎng)，還必須考慮跨代、產(chǎn)前和產(chǎn)后的影響，因?yàn)樵诎l(fā)育過程中關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的表觀遺傳改變，可能導(dǎo)致穩(wěn)定的變化，并使個(gè)體容易患病。

　　孕前、孕期和哺乳期婦女的營養(yǎng)狀況是目前一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)2010-2012中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測、2015中國營養(yǎng)與慢性病狀況數(shù)據(jù)，我國孕婦妊娠期糖尿病發(fā)病率18.9%。“每年1600—1900萬孕婦，意味著每年有300多萬新生命都是在媽媽孕早期處在血糖水平升高的環(huán)境下所孕育的”。

　　汪之頊介紹說，全國營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，孕期婦女所攝入的食物，對比孕期婦女膳食指南給出的標(biāo)準(zhǔn)，在多方面存在很大的差異。比如，推薦孕中晚期蔬菜攝入量每天300—500克，乳類攝入 300-500克，但無論是孕早期、孕中期和孕晚期，孕婦的蔬菜、牛奶攝入量都嚴(yán)重不足。這樣的膳食結(jié)構(gòu)下，營養(yǎng)素的攝入量就出了問題，比如孕期婦女每天維生素A的攝入量應(yīng)該達(dá)到770微克，但實(shí)際只有300微克；維生素C應(yīng)該達(dá)到115毫克，實(shí)際只有73克；鈣應(yīng)該達(dá)到1000克，實(shí)際只有308克。孕婦維生素D的缺乏也相當(dāng)普遍，2010至2013年，《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查》抽樣評價(jià)了1985例健康孕婦血清維生素D缺乏狀況，結(jié)果顯示，大約75%的調(diào)查對象處于維生素D缺乏的狀態(tài)。此外，孕婦貧血患病率為17.2%。

　　與此同時(shí)，“她還把自己吃成了一個(gè)胖子，把胎兒吃成了一個(gè)巨大兒”。過度攝食，造成孕期增重16公斤，超過推薦范圍47%。由此造成剖宮產(chǎn)過度使用，早產(chǎn)兒發(fā)生率現(xiàn)在已達(dá)10%；新生兒出生體重3307克，巨大兒出生率8%。“這些因素如果不能得到及時(shí)的干預(yù)，意味著未來二三十年我們面對的慢性病風(fēng)險(xiǎn)可能會更高”。

　　“產(chǎn)婦的膳食營養(yǎng)狀況也沒好到哪去，雖然我們有非常發(fā)達(dá)的月子文化傳統(tǒng)。”對照標(biāo)準(zhǔn)，乳母和產(chǎn)婦的膳食攝入不合理問題很突出。指南建議哺乳期婦女每天攝入150毫克維生素C，實(shí)際攝入量卻只有61毫克，因?yàn)閭鹘y(tǒng)要求產(chǎn)婦“不吃涼的蔬菜和水果”；另一方面，產(chǎn)婦在月子里卻大魚大肉吃到自己咽不下的狀態(tài)，維生素A的攝入量仍然只有331ugREA，而標(biāo)準(zhǔn)是1300。汪之頊說，婦幼營養(yǎng)健康是《國民營養(yǎng)計(jì)劃》工作目標(biāo)的重中之重，“促進(jìn)婦幼健康”已被列入“健康中國行動(dòng)”重點(diǎn)計(jì)劃。然而目前來看，“現(xiàn)實(shí)與目標(biāo)之間還有著非常遠(yuǎn)的距離”。

　　“關(guān)口前移，瞄準(zhǔn)基層，用最簡單的方法，做最重要的事情”

　　達(dá)能營養(yǎng)中心科學(xué)委員會主席陳君石院士指出，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，嬰幼兒的營養(yǎng)狀況明顯改善。然而，由于地區(qū)發(fā)展的不平衡和營養(yǎng)知識貧乏，營養(yǎng)不足與營養(yǎng)過剩并存的現(xiàn)象在相當(dāng)長一段時(shí)期還會存在。與先進(jìn)國家相比，我國對于生命早期營養(yǎng)和發(fā)展的認(rèn)識、重視還有很大差距。為了實(shí)施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和推動(dòng)全面建設(shè)小康社會，必須在保障生命早期健康方面加快步伐，迎頭趕上國際進(jìn)程。

　　保障生命早期1000天營養(yǎng)的策略，包括三部分，即孕期(圍孕期）適當(dāng)能量和均衡營養(yǎng)，270天；成功純母乳喂養(yǎng)+良好乳母營養(yǎng)，180天；繼續(xù)母乳喂養(yǎng)/合理配方乳喂養(yǎng)+及時(shí)合理的輔食添加+幼兒期合理膳食，180天+365天。而做好體重管理是圍孕期營養(yǎng)的首要，“吃好飯，體重管好，對于一個(gè)孕期婦女來講，基本就到位了。”汪之頊說。

　　然而，“現(xiàn)在千日營養(yǎng)行動(dòng)的很多活動(dòng)都是在大城市和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)開展的，但廣大中西部地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)，孕期營養(yǎng)門診人力資源缺乏，人手不夠，特別是二胎政策放開后；加之人才偏專，產(chǎn)科懂營養(yǎng)的醫(yī)護(hù)人員少，誰可以在營養(yǎng)門診指導(dǎo)孕婦呢？再就是需要指導(dǎo)的患者多，體重增長異常、營養(yǎng)相關(guān)疾病的孕婦多，工作量大；同時(shí)營養(yǎng)門診的收益低，人力成本高，因此，現(xiàn)實(shí)難度很大。”

　　基于此，中國營養(yǎng)學(xué)會婦幼營養(yǎng)分會本著多年來一直堅(jiān)持開展基層醫(yī)院孕期營養(yǎng)門診技能培訓(xùn)，多單位多專業(yè)協(xié)作，“關(guān)口前移、瞄準(zhǔn)基層，用最簡單的方法，做最重要的事情”。

　　所謂關(guān)口前移，就是在一位婦女還沒有懷孕或者剛剛懷孕的時(shí)候就告訴她，孕期營養(yǎng)很重要，進(jìn)行及時(shí)、到位的營養(yǎng)干預(yù)；瞄準(zhǔn)基層，就是以農(nóng)村、西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級婦幼保健院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心為重點(diǎn)；用最簡單的方法，做最重要的事情，就是培訓(xùn)最重要、最簡單易用的營養(yǎng)專業(yè)知識和技術(shù)，開展一級預(yù)防，幫助孕婦吃好飯，管好體重。在孕期營養(yǎng)門診對全部初診孕婦進(jìn)行篩查，包括身高、體重、血糖、血壓、家族史、運(yùn)動(dòng)調(diào)查、膳食評估-簡易方法，對無高危因素的孕婦進(jìn)行體重監(jiān)測管理和健康宣教，對高危因素孕婦進(jìn)行個(gè)性化的孕期營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、體重監(jiān)測管理等相關(guān)指導(dǎo)，并定期隨訪膳食、體重、胎兒生長發(fā)育情況，如此，“靠膳食的結(jié)構(gòu)保障吃好，靠體重管理保障吃得不多不少，恰到好處”。只要把體重管好了，然后再與常規(guī)的孕期保健結(jié)合起來，圍孕期營養(yǎng)工作就基本開展起來了。

　　這項(xiàng)工作前后做了差不多已有10年。蘇宜香說，2018年，10期培訓(xùn)覆蓋超過3000名醫(yī)護(hù)人員，2019年，3期培訓(xùn)，超過800人。全國現(xiàn)有500多家醫(yī)院開設(shè)了營養(yǎng)門診。